MUAT TURUN BORANG
EN / BM

HANTAR TUNTUTAN

Sila muatnaik dokumen-dokumen berkaitan dan isi borang di bawah:
( Tuntutan sudah dihantar? Semak nombor rujukan anda di sini )

Muat Naik Borang

Dokumen mandatori untuk dimuat naik:

  • Salinan imbas/ gambar imej resit ujian COVID-19
  • Salinan imbas/ gambar imej kad pengenalan (depan)
  • Salinan imbas/ gambar imej kad pengenalan (belakang)
  • Muat naik salah satu dari berikut:
    • Salinan imbas/ gambar imej borang tuntutan yang telah ditandatangan yang dimuat turun laman web ini, ATAU
    • Salinan imbas/ gambar imej surat rujukan doctor/Nota Nasihat Perubatan yang menyatakan bahawa anda perlu melakukan ujian saringan COVID-19, ATAU
    • Salinan imbas/ gambar imej Borang Perintah Untuk Pengawasan Dan Pemerhatian Di Rumah Kediaman (Seperti Lampiran 14b Garispanduan Pengurusan COVID-19 di Malaysia).
Pengistiharan COVID-19





*

Hubungan rapat ditakrifkan sebagai :

  • Petugas kesihatan berkaitan yang terdedah tanpa Kelengkapan Perlindungan Peribadi yang lengkap (termasuk memberikan rawatan terus untuk pesakit COVID-19, bekerja dengan pekerja penjagaan kesihatan yang dijangkiti COVID-19, melawat pesakit or menetap bersama pesakit COVID-19 di persekitaran tertutup).
  • Bekerja bersama dalam jarak dekat atau berkongsi persekitaran yang sama dengan pesakit COVID-19.
  • Pernah berada dalam perjalanan bersama denga pesakit COVID-19 di dalam apa jenis kenderaan/pengangkutan.
  • Menetap di rumah yang sama dengan pesakit COVID-19.
  • Kes sah COVID-19 ditakrifkan sebagai seorang yang telah mendapat pengesahan makmal mempunyai jangkitan COVID-19.
Butiran Peribadi
Butiran Bayaran

Nota:

  • Anda akan dimaklumkan melalui e-mel sebaik sahaja bayaran telah dibuat.
  • Sila pastikan bahawa maklumat akaun bank yang diberikan adalah tepat. Pentadbir tidak akan bertanggungjawab jika pembayaran dikreditkan secara salah jika nombor akaun yang diberikan tidak tepat.
  • Akaun bersama tidak dibenarkan.

Pengistiharan & Kebenaran

Saya faham dan bersetuju bahawa sebarang maklumat peribadi yang dikumpulkan atau dipegang oleh Pentadbur (sama ada terkandung dalam borang ini atau diperolehi dengan cara lain) boleh dipegang, digunakan, dan diberikan oleh Pentadbir kepada individu / organisasi yang berhubung dan berkaitan dengan Pentadbir atau mana-mana pihak ketiga yang dipilih (di dalam atau di luar Malaysia, termasuk syarikat-syarikat reinsurans/retakaful dan penyiasatan tuntutan dan persatuan / persekutuan industri) bagi tujuan memproses permohonan ini dan untukberkomunikasi dengan saya untuk tujuan seperti itu. Sayai faham bahawa saya berhak memperolehi akses kepada dan memohon pembetulan sebarang maklumat peribadi yang dipegang oleh Pentadbir berkaitan dengan saya. Permohonan seperti itu boleh dibuat di mana-mana syarikat insuran dan pengendali takaful saya.

Saya faham dan bersetuju bahawa:

  • Saya dibenarkan untuk menuntut faedah ini sekali seumur hidup, tanpa mengira bilangan polisi / sijil yang saya ada dengan beberapa insurans / pengendali takaful dan tertakluk kepada ketersediaan dana;
  • Saya memahami bahawa penerimaan borang tuntutan oleh Pentadbir tidakboleh dianggap sebagai perakuan liabiliti ke atas tuntutan yang dibuat.
  • Saya telah membaca dan memahami Terma & Syarat Tabung Ujian COVID-19.

Saya dengan ini meminta pembayaran yang perlu dibayar kepada saya oleh Pentadbir hendaklah dibayar kepada akaun bank yang dinyatakan di atas melalui Inter-bank Giro / RENTAS / TT dan mengesahkan bahawa:-

  • Saya bersetuju untuk Pentadbir menyerahkan data di atas kepada pihak bank untuk memudahkan pembayaran kepada saya dengan cara Inter-bank Giro / RENTAS / TT.
  • Semua maklumat yang diberikan di sini adalah benar dan tepat
  • Sebarang permintaan saya di sini tidak boleh dipenuhi tanpa kebenaran Pentadbir. Pentadbir boleh pada bila-bila masa dengan budi bicara mutlaknya untuk membuat pembayaran kepada saya melalui mod yang lain.
  • Saya bertanggungjawab memastikan Pentadbir dan pihak banknya untuk diganti rugi terhadap apa-apa kerugian dan / atau kerosakan walau apa pun yang timbul daripada apa-apa perkara berhubung dengan Inter-Bank Giro / RENTAS / TT yang diminta oleh saya termasuk tetapi tidak terhad kepada kesilapan / salahnyata maklumat yang diberikan, pembayaran tertunda dan sebarang keadaan lain di luar kawalan Pentadbir dan jurubanknya.

Nota bagi Pentadbir: Pengeluaran Tabung Ujian COVID-19 ditadbir oleh Persatuan Insurans Hayat Malaysia (LIAM), Persatuan Insurans Am Malaysia (PIAM) dan Persatuan Takaful Malaysia (MTA), bersama-sama dengan semua ahli persatuan-persatuan ini.


Hantar

Jika anda mempunyai sebarang soalan, sila
hubungi kami di 1-300-22-1188 atau 15-500